广平高速TJ12标段“4.24”一般坍塌事故调查报告

2021年4月24日上午9点40左右，平武县高村乡境内广平高速TJ12标段(K75+535-637段）抗滑桩施工过程中，发生一起坍塌事故，造成一人死亡，一人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，依法成立了由县人民政府办公室、县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县交通运输局、县总工会、高村乡人民政府等单位人员组成的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加事故调查工作，还特别邀请重庆交大交通安全科技研究院副总经理、四川省公路院工程监理公司专家、四川交通设计院高工参与事故调查，为事故调查提供技术保障。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理意见以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）广平高速公路及广平高速TJ12合同段概况

广平高速公路于2017年12月1日取得了由《四川省发展和改革委员会关于调整广元至平武高速公路可行性研究报告部门内容的批复》（川发改基础〔2017〕596号），确定了该高速公路经省政府授权，广元、绵阳市人民政府按照“BOT+政府股权合作”方式公开招标，确定了新疆北新路桥集团股份有限公司出资22.01亿元（占股权比例81.49%），政府出资人代表广元市交通投资集团有限公司出资5亿元（占股权比例18.51%），两方于2017年7月共同成立了四川北新天曌投资发展有限公司作为项目公司，负责项目建设、经营、养护管理及移交等工作。

其中TJ12标合同段起点桩号为(K71十170)，终点桩号为(K76十480)，路线全长5.31公里，合同金额约4.46亿元。该标段主要工程内容有:路基、桥涵、隧道等工程土建，路基边坡生态防护；桥梁钢筋砼铺装、隧道水泥砼路面；中央分隔带排水的集水井、横向排水管及其出口施工。

（二）涉事相关单位情况

1、工程建设单位:新疆北新路桥集团股份有限公司。以下简称“北新路桥公司”)统一社会信用代码:916500009287328820 法定代表人:张斌。经营范围为：公路工程施工总承包特级；工程设计公路行业甲级等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），安全生产许可证证书标号为：（新）JZ安许证字〔2006〕000055号，有限期至2024年4月，许可范围：建筑施工。2020年9月取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书，有效期至2021年12月，资质类别及等级为：公路工程施工总承包特级（可承接公路各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务）；市政公用工程总承包一级；桥梁工程专业承包一级；隧道工程专业承包一级；公路路基。路面专业承包一级等（相关资质证书和许可证均在有效期内）。

2、工程总承包单位:新疆北新路桥集团股份有限公司。以下简称“北新路桥公司”)统一社会信用代码:916500009287328820 法定代表人:张斌。经营范围为：公路工程施工总承包特级；工程设计公路行业甲级等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），安全生产许可证证书标号为：（新）JZ安许证字〔2006〕000055号，有效期至2024年4月，许可范围：建筑施工。2020年9月取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书，有效期至2021年12月，资质类别及等级为：公路工程施工总承包特级（可承接公路各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务）；市政公用工程总承包一级；桥梁工程专业承包一级；隧道工程专业承包一级；公路路基。路面专业承包一级等（相关资质证书和许可证均在有效期内）。2018年7月13日为实施广元至平武高速公路TJ12合同项目段土建施工，组建了新疆北新路桥集团股份有限公司广平高速公路TJ12合同段项目经理部，其具体工程由该项目经理部具体负责。

3、劳务分包单位:重庆涵富劳务有限公司(以下简称“涵富劳务公司”)，统一社会信用代码:91500112565617577X，法定代表人:李红。经营范围:从事建筑相关业务（凭相关资质证书执业）。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)，安全生产许可证证书编号为：（渝）JZ安许证字〔2020〕000236-1号，有效期至2023年10月，许可范围：建筑施工。2016年10月该公司取得了由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书，有效期至2021年10月，资质类别及等级为建筑施工工程专业承包暂叁级（相关资质证书和许可证均在有效期内）。

重庆涵富劳务有限公司于2019年1月4日与新疆北新路桥集团股份有限公司广平高速公路TJ12合同段项目经理部签订了《建设工程施工劳务分包合同》，负责桩号K75+000-K76+480范围内的所有排水工程、挡土墙、桩板墙、锚杆（索）等防护及附属工程施工。

4、工程监理单位:厦门中平工程监理咨询有限公司(以下简称“厦中平监理”)，统一社会信用代码:91350200705487795G，法定代表人:洪炼治。主要经营范围:商事主体经营范围、年报信息和监管信息等，经营范围中涉及许可审批经营项目的，应在取得有关部门的许可后方可经营。2019年取得了中华人民共和国交通运输部颁发的监理资质等级证书，证书编号为：交监（公甲）第050-2006号，有效期至2023年2月，业务范围为：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务（资质证书有效并在有效期内）。

厦门中平工程监理咨询有限公司通过招投标的方式取得了广平高速第JL4标段的监理业务并于2018年3月12日与四川北新天曌投资发展有限公司（该公司为新疆北新路桥集团股份有限公司和广元市交通投资集团有限公司共同出资成立的负责项目建设、经营、养护管理及移交等工作的公司），签订了监理合同协议书，设立了广平高速第JL4标总监办，监理范围：负责K70+598-K90+686桩号范围内的临时工程、路基、桥涵、隧道、交叉工程、防护及排水、绿化及其后续工程等全部建设内容的施工阶段、交（竣）工验收与缺陷责任期阶段全过程的监理及监理试验检测工作。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月13日厦门中平工程监理咨询有限公司JL4标总监办监理工程师巡视抗滑桩施工过程中发现大毛坝抗滑桩存在局部崩塌安全隐患，于是立即向广平高速TJ12标段项目部发出了监理指令单，要求暂时暂停大毛坝抗滑桩施工作业，立即采取措施并完成抗滑桩边坡防护工程后，方可进行抗滑桩施工，并于2021年4月16日前整改并回复。在收到了监理指令单后，TJ12标项目部采取了增设混凝土挡土板的方式进行整改，并将该方案于2021年4月16报监理单位备案审批，监理审核同意按该方案实施。

2021年4月24日上午7点30分左右，重庆涵富劳务有限公司施工队现场管理人员张翼在对现场检查确认安全后，安排两组人员分别对7号抗滑桩及9号抗滑桩按照监理审批方案进行增设混凝土挡土板前井口边坡坡脚防护作业，韩银德（死者）和妻子李付春（伤者）为一组在7号桩孔口上面进行边坡坡角防护工作，韩银德蹲在井口绑钢筋，李付春蹲在护坡旁帮韩银德打下手，两人均在同一作业面，另外两人唐俊文和张昭碧一组在9号桩孔口上面进行边坡坡角防护工作，大概上午9点30分左右，突然听到一声巨响后，发现正在边坡上施工作业的两人（韩银德、李付春）被掩埋在抗滑桩孔内，现场管理人员张翼立即向项目部现场施工员张振报告，并带领工人进行救援，张振接到报告后随即上报公司并拨打了120急救电话，大概10点左右项目经理严聪也来到了现场组织救援，10点30分左右李付春被现场工人救了出来（有轻微外伤，受到了惊吓），经现场医护人员评估伤者无大碍（因施工现场路陡泥泞120急救车无法上来，只能在公路口等待），随即送往平武县人民医院治疗，大概11点30分左右，韩银德被救出，经医生现场全力抢救，经抢救无效死亡。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，张翼发现有人被坍塌物掩埋后立即向项目部现场施工负责人张振报告并逐级上报，张振接到电话后立即向项目部执行经理严聪报告，严聪在电话里要求张振及工程部组织救援并立即拨打120急救电话，大约10点左右广平高速TJ12标段项目负责人严聪赶到现场指挥抢险救援。10点30分左右李付春被工人救出，随即被送往平武县人民医院治疗，韩银德于11：30分左右救出，经医护人员全力抢救无效死亡。

事故发生后，广平高速TJ12标段项目部负责人严聪在救援期间相继向该公司负责人、高速公路指挥部办公室、高村乡人民政府、平武县应急管理局等部门进行了报告。平武县应急管理局、平武县公安局、高村乡政府等单位相关工作人员及时赶到了事故现场，指导事故现场应急救援处置，并对事故现场进行了拍照取证，提取封存了相关资料，并要求处理好善后事宜，行业相关部门立即要求停工开展隐患排查和整改。此次事故应急救援处置得当。

4月25日重庆涵富劳务有限公司与死者、伤者家属签订了谅解协议书和赔偿协议（死者赔偿115万元，伤者2万元，合计117万元），善后工作已处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况：事故造成1人死亡，1人受伤。死者:韩银德，男，51岁，身份证号码513425********0936，系四川省会理县内东乡人，生前是重庆涵富劳务公司聘用的挖桩人员。据平武县人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书证实，死者的死亡原因是坍塌挤压伤，心跳呼吸停止。伤者：李付春，女，47岁，身份证号513442519741103092X，系四川省会理县内东乡人，伤前是重庆涵富劳务公司聘用的挖桩人员（和死者韩银德为夫妻）该伤者于2021年4月24日转至江油市人民医院入院检查于4月26日取得出院证明书并于当日出院。

（二）直接经济损失：据统计该起事故造成直接经济损失约人民币117万元。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因

1、此次事故直接原因为岩石坍塌，掩埋挤压致死。根据现场调查以及结合广平高速公路TJ12合同段“4.24”事故专家组调查意见，得出事故坍塌部位存在产状变化的情况，岩层倾角约50度，小于边坡开挖坡度53度，形成局部的顺层边坡，且边坡局部节理发育，在连续降雨的影响下，造成岩层面软化，层间结合变差，从而造成局部坍塌，事故具有局部性和突发性。

（二）间接原因

1、重庆涵富劳务有限公司对施工现场安全生产工作疏于管理。未对从事边坡防护作业的劳务人员进行安全生产教育培训和考核，边坡防护施工人员安全防范意识淡薄是事故发生的间接原因。

2、岩石坍塌的方量达8-10立方米，正好把在从事边坡坡脚作业的韩银德、李付春掩埋，最终造成韩银德死亡是事故发生的另一间接原因。

（三）事故性质认定

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据安全生产相关法律法规规定，调查组对事故责任单位及责任人员提出如下处理建议:

（一）对责任单位的处理意见

重庆涵富劳务有限公司。 未认真落实安全生产教育培训与考核，对施工作业人员安全教育培训不重视，仅是口头传达并在未培训考核合格的情况下放任施工人员上岗作业，导致事故发生，是事故的责任单位。其行为违反了相关安全生产法律法规之规定，建议由平武县应急管理局依法依规对其进行行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理意见

1、韩银德，重庆涵富劳务有限公司TJ12标现场作业工人。安全意识淡薄，未严格遵守边坡防护作业相关规范，在施工作业前及作业时未认真观察周边环境，未对周边风险进行有效辨识，导致事故发生。由于在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、李红，重庆涵富劳务有限公司总经理(法定代表人)。未认真履行主要负责人安全生产职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现对施工人员的安全教育培训的缺失，对事故发生负有领导责任。其行为违反了相关安全生产法律法规之规定，建议由平武县应急管理局依法依规对其进行行政处罚。

3、陈富强，重庆涵富劳务有限公司项目负责人兼安全管理员。未取得安全生产管理考核合格证仍违法从事安全生产管理工作，未认真检查本单位的安全生产情况，及时排查事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了相关安全生产法律法规之规定，建议由平武县应急管理局依法依规对其进行行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任

重庆涵富劳务有限公司要认真汲取事故教训，一是要依据有关法律、法规和标准立即组织开展一次全面安全生产大检查，及时排查治理和消除事故隐患。二是要认真履行安全生产的主体责任，进一步完善和落实安全生产责任制和安全生产作业措施、落实安全教育培训工作，同时进一步加强对施工现场的安全管理。三是要认真组织从业人员对有关安全生产法律、法规的学习，加强安全教育与培训，提高从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高应急避险的防范意识，确保安全生产提高从业人员的安全意识。

（二）切实落实属地监管责任

高村乡人民政府要进一步强化安全生产属地监管责任落实，督促相关企业坚决落实安全生产主体责任，加强对本辖区内生产经营单位和建设项目安全生产状况的监督检查，深入排查治理各类安全隐患，突出检查安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。

县交通运输局要加大在建高速公路行业安全生产监管力度，通过安全生产大排查大检查、汛期安全风险隐患排查治理、排险除患集中整治等专项行动，督促和指导企业积极开展隐患排查治理，及时消除事故隐患。